湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表

湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表

（每场考试一张，请考生在考前如实填写，考试入场时上交给考点检查人员）

一、基本信息

姓名：    性别：  身份证号：

联系电话（健康码手机号）：  准考证号：

常居地：            省              市            （区/县）

非湖北省常住考生来湖北乘坐的交通工具以及相关信息（班次、时间）：

二、健康状况

1、当前本人健康码是否为绿码状态。      □ 是  □否

2、是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者） 是□   □否

3、过去14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。      □ 是  □否

4、过去14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。       □ 是  □否

5、过去14天内是否≥37.3℃）、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻等相关症状。有发热（       □ 是  □否

“是”的考生，应根据当地卫健委的疫情防控需求及各考点实际情况，注：凡选择提供相应证明材料及报告，服从现场工作人员疫情防控工作管理，方可参加考试。

三、考生承诺

我已阅读并了解本次考试的疫情防控要求，并确认填写内容真实、准确、完整、有效，如有虚假愿承担由此引起的一切后果及相应法律责任。

考生签名：                       日期：

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